Apeiron - Wy�sza Szko�a Bezpiecze�stwa Publicznego i Indywidualnego w Krakowie

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

Typ Studiów

1. Dane osobowe

Nazwisko

Nazwisko panieńskie

Imiona

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

Stan cywilny (wymagany przez Ministerstwo Szkolnictwa Wyższego)

Imiona rodziców

Nazwisko panieńskie matki

Źródła ubezpieczenia społecznego (własne, opiekunów)

Obywatelstwo

Narodowość (dla cudzoziemców)

2. Dane identyfikacyjne

PESEL

Seria i numer dowodu osobistego

Wydany przez

NIP

Numer paszportu (dla cudzoziemców)

3. Adres stałego zameldowania

Ulica

Numer domu/mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość

Województwo

Wielkość miasta

4. Adres do korespondencji (pozostawić pola puste, jeśli pokrywa się z adresem zameldowania)

Ulica

Numer domu/mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość

Województwo

5. Kontakt

Telefon

E-mail

6. Szkoła średnia

Typ ukończonej szkoły średniej

Pełna nazwa ukończonej szkoły średniej

Miejscowość

Województwo

Rok ukończenia szkoły	Numer świadectwa	Data wydania świadectwa	Numer dyplomu

7. Stosunek do powszechnej służby wojskowej

Przynależność do WKU

Numer książeczki wojskowej

Stopień wojskowy

Kategoria

8. Orzeczenie o niepełnosprawności

Grupa

Stopień

Rodzaj niepełnosprawności

9. Konto bankowe

Numer konta

Nazwa banku

10. Źródła utrzymania (wymienić wszystkie możliwe)

Oświadczam, że dane zawarte w kwestionariuszu podałem/am zgonie ze stanem faktycznym oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeby rekrutacji, procesu dydaktycznego i administracyjnego stosowanych w Wyższej Szkole Bezpieczeństwa Publicznego i Indywidualnego APEIRON
(zgodnie Z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust. Nr 133 poz. 883 z późniejszymi zm.)